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近年來，國家不斷強(qiáng)調(diào)藥品和醫(yī)用耗材“招采合一”，落實(shí)醫(yī)院的采購主體地位，鼓勵以醫(yī)聯(lián)體等各種形式開展議價以降低藥品耗材價格。隨著省級招標(biāo)逐漸轉(zhuǎn)為準(zhǔn)入平臺，多種形式的議價越來越普遍，而這其中，又以醫(yī)療機(jī)構(gòu)（單體醫(yī)院或醫(yī)療集團(tuán)）議價談判最為常見。

2010年7月，《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購工作規(guī)范的通知》發(fā)布，國家首次以正式文件的形式明確對二次議價的態(tài)度：醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照合同購銷藥品，不得進(jìn)行“二次議價”。

但較為戲劇化的是，2015年的《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕7號）和2016年的《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》又賦予了“二次議價”名正言順的合法權(quán)利——在公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，允許以市為單位在省級藥品集中采購平臺上自行采購；在全面推行醫(yī)保支付方式改革或已制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的地區(qū)，允許公立醫(yī)院在省級藥品集中采購平臺上聯(lián)合帶量、帶預(yù)算采購。

耗材領(lǐng)域，國家并沒有明確態(tài)度，二次議價現(xiàn)象較為常見，另外隨著“掛網(wǎng)準(zhǔn)入”模式的盛行，各地鼓勵以醫(yī)聯(lián)體、跨地區(qū)聯(lián)盟、�？坡�(lián)盟以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等形式帶量議價進(jìn)一步降低耗材價格，“二次議價”的說法也就不再成立了。

目前來看，各地議價項目較亂，議價規(guī)則不一，有的醫(yī)院議價結(jié)果共享就低趨同，有的在省級掛網(wǎng)+地市議價的基礎(chǔ)上醫(yī)院再次議價，有的“明扣變暗返”，有的強(qiáng)硬規(guī)定降幅······給企業(yè)帶來了很大的壓力。

廣東省在2018年底全面取消耗材加成，其后陸續(xù)有醫(yī)院發(fā)布通知，均強(qiáng)調(diào)“嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用”、“控制耗材成本及合理使用”，對院內(nèi)在用耗材進(jìn)行粗暴降價。

今年2月，廣州市有兩所大三甲醫(yī)院發(fā)出醫(yī)用耗材降價通知，要求耗材供應(yīng)商降價，自3月15日起執(zhí)行。其中一家明確以供貨量的數(shù)額來區(qū)分降幅，另外一家則以產(chǎn)品單價來劃分降幅。近日，又有企業(yè)爆出廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院通知骨科類、介入類和外科類的醫(yī)用耗材供應(yīng)商議價，議價標(biāo)準(zhǔn)為在現(xiàn)行采購價上以不低于30%的基礎(chǔ)降價。

近些年政府乃至醫(yī)院的降價熱情異常高漲，“二次議價”風(fēng)潮涌動：有的在地市集中招標(biāo)結(jié)果上進(jìn)一步議價談判，有的甚至形成了“省級掛網(wǎng)限價+地市議價談判+醫(yī)院強(qiáng)行壓價”的多次議價模式，典型地區(qū)即江西。

2016和2017年，江西分兩批完成了對骨科等多類高值耗材的掛網(wǎng)工作； 2018年，新余、贛州和撫州三市相繼發(fā)布議價公告，對省內(nèi)掛網(wǎng)的高值耗材（部分）組織（聯(lián)合）議價（帶量采購）。

今年1月，贛州市唯一一家省直省管三甲醫(yī)院——贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院發(fā)布公告，根據(jù)2018年贛州高值耗材議價目錄及省高值耗材動態(tài)增補(bǔ)品種遴選出1292個產(chǎn)品進(jìn)行議價采購。要求企業(yè)提供贛州市執(zhí)行價（參考價）、江西省限價、贛醫(yī)一附院現(xiàn)行價、本次報價共4個價格，且本次報價必須低于前3個參考價。

這也就意味著，本次遴選出的高值耗材價格很有可能是比全國最低價還要低的一個價格。對提供虛假信息的耗材企業(yè)，贛醫(yī)一附院將其列入“黑名單”，取消該企業(yè)所有產(chǎn)品在該院的配送權(quán)。

此外，贛州市第三人民醫(yī)院也在4月份開啟部分耗材遴選，要求議價產(chǎn)品價格符合“兩個不高于”——不高于省、市標(biāo)平臺最低成交價；不高于市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購價格。由醫(yī)院評審專家組綜合患者情況、樣品質(zhì)量、價格等因素選定中標(biāo)產(chǎn)品。

江蘇的醫(yī)院議價形式，可謂五花八門，部分以地區(qū)和縣級市為單位進(jìn)行議價，沒有落到單個醫(yī)療機(jī)構(gòu)上，鉆了“禁止二次議價”的空子。

去年中旬，多家企業(yè)爆出常州市武進(jìn)區(qū)針對市級中標(biāo)產(chǎn)品，又組織企業(yè)進(jìn)行藥品和醫(yī)用耗材的價格談判。我們了解到，藥品的價格談判重點(diǎn)在自報讓利率方面，現(xiàn)場開展人機(jī)對話：第一輪，企業(yè)自報一個人讓利率及價格，然后電腦反饋一個讓利率及價格（電腦給的返利不等，基本是10個點(diǎn)起步）；第二輪，企業(yè)若不同意，可重新填報；然后，回去等通知。

此外，還要求企業(yè)簽署《銷售讓利協(xié)議》，經(jīng)談判所產(chǎn)生的與市級中標(biāo)價之間的差價，由藥企繳納到區(qū)財政局專戶。耗材談判的流程也大體如此。

此外，江蘇省內(nèi)還出現(xiàn)了鹽城249家醫(yī)院“抱團(tuán)”二次議價；泰州靖江要求企業(yè)議價，議價結(jié)果不公示且議價后的產(chǎn)品開票價為原泰州市中標(biāo)價；常州天寧區(qū)私下電話通知個別廠家單獨(dú)議價，金壇區(qū)連續(xù)幾年收取耗材高額返點(diǎn)；無錫江陰基層醫(yī)院以支持醫(yī)院和政府工作談扣率；部分知名三甲醫(yī)院要求原供應(yīng)商落標(biāo)產(chǎn)品替換或新品入院時，國產(chǎn)產(chǎn)品按照市級中標(biāo)價格的一半進(jìn)院，進(jìn)口產(chǎn)品按照市標(biāo)價格的70%入院······

2017年3月，河南省實(shí)現(xiàn)十大類高值和試劑掛網(wǎng)采購。掛網(wǎng)采購要求簡單，企業(yè)只要通過資質(zhì)審核就可以掛網(wǎng)，價格要求不嚴(yán)，醫(yī)院在不高于上一次采購價的基礎(chǔ)上，參考外省中標(biāo)/掛網(wǎng)價，與企業(yè)自主協(xié)商價格。

而在省直醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，河南省內(nèi)最強(qiáng)的兩所大三甲醫(yī)院——河南省人民醫(yī)院和鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，已經(jīng)于2018年初率先對高值耗材和診斷試劑進(jìn)行了帶量議價。2018年4月18日起，河南省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照這兩所醫(yī)院議價后的全省最低采購價，實(shí)施省內(nèi)高值醫(yī)用耗材（試劑）價格聯(lián)動。

此外，河南省還多措并舉，降低高值耗材采購價格：各地級市和省直醫(yī)院成立“18+1”議價采購聯(lián)合體進(jìn)行帶量采購；“三線控價”，省平臺采取外省最低價、本省最高價、本省中間價控制采購價格；平臺根據(jù)省內(nèi)采購聯(lián)合體議價結(jié)果、外省新的中標(biāo)/掛網(wǎng)價、省平臺最低交易價每日更新參考價；要求高值十大類嚴(yán)格執(zhí)行“兩票制”并進(jìn)行多次抽檢，多家經(jīng)營企業(yè)因“未收集醫(yī)用耗材兩票制品種目錄”遭整改。

結(jié)語：進(jìn)院議價本應(yīng)是為了適度降低藥耗品價格、減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，現(xiàn)在卻變成了部分醫(yī)院中飽私囊、暗中獲利的渠道，不禁讓企業(yè)咬牙切齒而又無可奈何。目前來看，耗材領(lǐng)域唯有天津跨出了關(guān)鍵一步，其以醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為杠桿，打破“零差率”的束縛，既能激勵議價、補(bǔ)助醫(yī)院、讓利于民，又能堵住企業(yè)的“悠悠之口”，值得借鑒。

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